Levenswerk

Informatie van naasten

Digitale vragenlijst voor naasten

Deze vragenlijst wordt ingevuld door een naaste van de patiënt die zorg ontvangt. We kijken niet alleen naar problemen, maar ook naar krachten, mogelijkheden en wat goed gaat.

U hoeft dit niet perfect in te vullen. Het formulier is geen toets. Het helpt ons om naast klachten ook krachten, context en betekenis beter te begrijpen.

Korte route 10–15 minuten Uitgebreide route 30–60 minuten Concept lokaal bewaard Behandel-samenvatting
Tip: sluit u de pagina per ongeluk, open dan hetzelfde HTML-bestand opnieuw in dezelfde browser. De lijst probeert uw lokale concept automatisch terug te zetten. Download tussendoor eventueel een reservekopie.

Start

Korte route Stap 1

Algemene informatie

Vul in wat u weet. U hoeft niet alles precies te beantwoorden. Deze eerste gegevens helpen om duidelijk te maken van wie de informatie afkomstig is.

Over uzelf als naaste

Over uw naaste

Krachten

Korte route Stap 2

Krachten en veerkracht

We willen niet alleen weten wat moeilijk gaat, maar ook wat iemand draagt, beschermt en helpt. Juist deze informatie kan richting geven aan herstel.

  • Wat ziet u als sterke punten van uw naaste?
  • Welke kwaliteiten heeft hij/zij?
  • Wat doet uw naaste goed, ondanks de moeilijkheden?
  • Hoe ging uw naaste eerder om met moeilijke periodes?
  • Wat heeft toen geholpen?
  • Welke strategieën gebruikt hij/zij om met stress om te gaan?
  • Waar is uw naaste goed in?
  • Wat vindt hij/zij leuk om te doen?
  • Welke hobby’s, interesses of talenten heeft hij/zij?

Huidige situatie

Korte route Stap 3

Huidige situatie, beloop en klachten

Beschrijf kort hoe u de huidige situatie ziet. De aankruisvragen gaan over wat u de afgelopen maand heeft opgemerkt.

  • Wat is volgens u de hoofdreden dat uw naaste nu hulp zoekt?
  • Wat wil hij/zij bereiken met de hulp?
  • Welke dromen of doelen heeft uw naaste?
  • Wat motiveert uw naaste om hulp te zoeken?
  • Wat wil hij/zij graag terugkrijgen in zijn/haar leven?
  • Waar kijkt uw naaste naar uit?
  • Wanneer zijn de klachten of problemen volgens u begonnen?
  • Was er een duidelijke aanleiding of trigger?
  • Hoe hebben de problemen zich ontwikkeld?
  • Wat is anders dan normaal?
  • Wat is de afgelopen weken verslechterd?
  • Wat is juist verbeterd?
  • Zijn er momenten op de dag waarop het beter of slechter gaat?
Stemming en emoties
Gedrag
Denken en waarnemen
Lichamelijk

Verdieping

Uitgebreide route Stap 4

Functioneren in levensdomeinen

Per domein kunt u zowel krachten als aandachtspunten beschrijven. Kruis alleen aan wat u herkent. Dit onderdeel hoort vooral bij de uitgebreide route.

1

Lichamelijke gezondheid en vitaliteit

  • Welke gezonde gewoonten heeft uw naaste?
  • Waar is hij/zij fysiek sterk in?
  • Welke lichamelijke activiteiten doet hij/zij graag?
Aandachtspunten
2

Mentaal welbevinden

  • Wanneer voelt uw naaste zich het beste?
  • Welke positieve emoties ziet u bij hem/haar?
  • Waar haalt hij/zij kracht uit?
Aandachtspunten
3

Zingeving en spiritualiteit

  • Waar haalt uw naaste betekenis uit?
  • Wat geeft hem/haar een gevoel van voldoening?
  • Heeft uw naaste het gevoel dat het leven zinloos is?
  • Mist hij/zij een gevoel van betekenis?
4

Sociale verbindingen

  • Met wie heeft uw naaste goede contacten?
  • Wie zijn belangrijke steunfiguren?
  • In welke sociale situaties bloeit hij/zij op?
Aandachtspunten
5

Dagelijkse activiteiten en participatie

  • Welke dagelijkse activiteiten doet uw naaste graag?
  • Waarin is hij/zij zelfstandig?
  • Welke bijdrage levert hij/zij aan het gezin of de samenleving?
Aandachtspunten
6

Werk, school en dagbesteding

  • Wat doet uw naaste graag in werk, school of dagbesteding?
  • Waar is hij/zij goed in?
  • Welke ambities heeft hij/zij?
Aandachtspunten

Omgeving

Korte route Stap 5

Hulpbronnen en omgeving

Hier gaat het om de praktische en sociale context waarin uw naaste leeft.

  • Wie zijn de belangrijkste steunfiguren van uw naaste?
  • Welke professionele hulp ontvangt hij/zij?
  • Welke organisaties of groepen zijn betrokken?
  • Hoe is de woonsituatie?
  • Voelt uw naaste zich thuis in zijn/haar omgeving?
  • Zijn er praktische ondersteuningsbehoeften?
  • Hoe is de financiële situatie?
  • Zijn er zorgen over geld?
  • Heeft dit invloed op behandelmogelijkheden?

Verdieping

Uitgebreide route Stap 6

Persoonlijke geschiedenis en veerkracht

U hoeft geen volledig levensverhaal te schrijven. Korte voorbeelden of observaties kunnen al veel helpen. Dit onderdeel hoort vooral bij de uitgebreide route.

  • Wat waren positieve aspecten van de jeugd van uw naaste?
  • Welke vaardigheden of krachten ontwikkelde hij/zij toen?
  • Hoe ging uw naaste om met uitdagingen in de jeugd?
  • Heeft uw naaste eerder moeilijke periodes doorgemaakt?
  • Hoe kwam hij/zij daar doorheen?
  • Wat heeft toen geholpen?
  • Welke hulpverlening was zinvol?
  • Welke positieve gebeurtenissen hebben uw naaste gevormd?
  • Hoe ging hij/zij om met tegenslagen?
  • Welke lessen heeft hij/zij geleerd uit ervaringen?

Verdieping

Uitgebreide route Stap 7

Familie, relaties en contact

Beschrijf zowel wat steunend is als wat ingewikkeld of belastend is. Dit onderdeel hoort vooral bij de uitgebreide route.

  • Wat zijn sterke aspecten in de relaties?
  • Welke tradities of rituelen zijn belangrijk?
  • Hoe steunt het gezin elkaar?
  • Zijn er spanningen in relaties?
  • Welke uitdagingen zijn er in het gezin?
  • Welke positieve eigenschappen lopen in de familie?
  • Zijn er psychische problemen bekend in de familie?
  • Hoe gaat de familie om met moeilijkheden?
  • Wat ziet u dat hulpverleners, familieleden of anderen soms verkeerd begrijpen aan uw naaste?
  • Welke uitleg of benadering helpt om hem/haar beter te begrijpen?
  • Wat helpt in het contact met uw naaste?
  • Welke woorden, toon of aanpak werken juist niet goed?
  • Waar wordt uw naaste rustiger of juist meer gespannen van?

Verdieping

Uitgebreide route Stap 8

Middelengebruik, risico’s en krachten

Vul in wat u weet over alcohol, drugs, medicatie of andere manieren waarop uw naaste spanning probeert te hanteren. Dit onderdeel hoort vooral bij de uitgebreide route.

  • Hoe is de relatie van uw naaste met alcohol?
  • Gebruikt hij/zij alcohol om met stress om te gaan?
  • Zijn er periodes geweest zonder alcohol? Hoe ging dat?
  • Welke ervaring heeft uw naaste met medicatie?
  • Hoe staat hij/zij tegenover medicatie?
  • Zijn er natuurlijke of alternatieve methoden die hij/zij gebruikt?

Veiligheid

Korte route Stap 9

Veiligheid en beschermende factoren

Sommige vragen gaan over veiligheid, doodswensen, boosheid of wanhoop. U hoeft niets zeker te weten. Beschrijf vooral wat u heeft gezien, gehoord of opgemerkt.

Bij direct gevaar of acute zorgen: neem direct contact op met het behandelteam, de crisisdienst, de huisartsenpost of 112.
  • Wat geeft uw naaste moed om door te gaan?
  • Waar kijkt hij/zij naar uit?
  • Welke plannen of dromen heeft hij/zij?
  • Heeft uw naaste wel eens gesproken over doodswensen?
  • Wat houdt hem/haar staande in moeilijke momenten?
  • Welke mensen of dingen zijn reden om vol te houden?
  • Hoe uit uw naaste boosheid of frustratie?
  • Heeft hij/zij goede manieren om met spanning om te gaan?
  • Wat helpt om tot rust te komen?

U als naaste

Korte route Stap 10

Uw welzijn als naaste

Ook uw draagkracht, steun en belasting zijn belangrijk. U bent niet alleen een bron van informatie, maar ook iemand die zelf geraakt kan worden door de situatie.

0 = niet zwaar 5 10 = zeer zwaar
  • Wat geeft u kracht in deze situatie?
  • Welke positieve aspecten ziet u ondanks de uitdagingen?
  • Hoe zorgt u goed voor uzelf?
  • Kunt u met anderen erover praten?
  • Waar merkt u de belasting vooral aan?
  • Is er iemand die u ondersteunt?
  • Welke steun zou voor u helpend zijn?

Afronding

Korte route Stap 11

Uw perspectief als naaste

Tot slot is er ruimte voor uw zorgen, hoop, observaties en aanvullende informatie.

  • Wat zijn uw grootste zorgen over uw naaste?
  • Waar heeft u het meeste vertrouwen in bij uw naaste?
  • Welke positieve veranderingen ziet u al?
  • Wat helpt uw naaste om zich beter te voelen?
  • Welke activiteiten of mensen hebben een positieve invloed?
  • Wat geeft hem/haar energie?
  • Welke situaties maken het moeilijker?
  • Wat triggert problemen?
  • Welke patronen vallen u op?
  • Is er nog andere belangrijke informatie die u wilt delen?

Samenvatting

Korte route Stap 12

Wat moet de behandelaar vooral onthouden?

Deze laatste vragen helpen om de belangrijkste informatie compact te maken. U mag hier ook herhalen wat u eerder al schreef.

  • Noem maximaal drie krachten, kwaliteiten of beschermende factoren.
  • Noem maximaal drie zorgen die volgens u aandacht nodig hebben.
  • Welke mensen, activiteiten, woorden, gewoonten of omstandigheden helpen meestal?
  • Welke benadering, situatie of reactie werkt vaak averechts?
  • Wat mag volgens u niet over het hoofd worden gezien?
Bevestiging

Vink aan wat u begrijpt. Deze bevestiging is bedoeld om helder te zijn over het gebruik van de informatie.

Klik op “Maak behandel-samenvatting”. De tekst hieronder kan daarna gekopieerd of gedownload worden.

Vertrouwelijkheid

Deze vragenlijst wordt vertrouwelijk behandeld conform de AVG en het beroepsgeheim. De informatie wordt gebruikt voor herstelgerichte, persoonsgerichte zorg die uitgaat van krachten en mogelijkheden naast aandacht voor problemen en risico’s.