De vijf kerntaken van de psycholoog in de acute GGZ

Diagnostiek, casusconceptualisatie en indicatiestelling

Iemand is achterdochtig, trekt zich volledig terug, beschadigt zichzelf, raakt steeds opnieuw in crisis of reageert op een manier die niemand goed kan plaatsen.

In de hectiek ontstaat gemakkelijk een snelle verklaring:

psychotisch, zorgmijdend, persoonlijkheidsproblematiek, manipulatief of niet gemotiveerd.

Juist dan kan het helpen om opnieuw te onderzoeken wat er werkelijk gebeurt.

Waar kijkt de psycholoog naar?

De psycholoog beschrijft wat iemand laat zien, maar probeert vooral ook te begrijpen:

• wat aan de crisis voorafging;
• welke kwetsbaarheden een rol spelen;
• welke gebeurtenissen de ontregeling hebben uitgelokt;
• wat klachten of gedrag op dit moment in stand houdt;
• welke betekenis iemand zelf aan de situatie geeft;
• welke coping iemand gebruikt;
• welke relationele en systeemfactoren meespelen;
• welke sterke kanten en beschermende factoren aanwezig zijn.

Afhankelijk van de situatie kan diagnostisch worden gedifferentieerd tussen bijvoorbeeld psychose, trauma en dissociatie, middelengebruik, ontwikkelingsproblematiek, cognitieve beperkingen, LVB en persoonlijkheidsfunctioneren.

Daarbij kan gebruik worden gemaakt van observatie, anamnese, heteroanamnese, diagnostische interviews en — wanneer haalbaar en relevant — aanvullende psychodiagnostiek.

Van classificatie naar formulering

Een classificatie kan helpen om klachten te ordenen, maar verklaart niet automatisch waarom juist deze persoon op dit moment in crisis raakt.

Casusconceptualisatie probeert verschillende observaties bij elkaar te brengen tot een voorlopige werkhypothese:

Wat is er gebeurd? Wat maakt iemand kwetsbaar? Wat lokt de crisis uit? Wat houdt haar in stand? En welke factoren kunnen herstel ondersteunen?

Dat hoeft in acute zorg geen uitgebreid document te zijn.

Soms is een korte gezamenlijke crisisformulering voldoende om anders naar iemand te kijken en daardoor ook anders te handelen.

Wat kan de psycholoog doen?

• observatie, anamnese en heteroanamnese;
• diagnostisch ordenen en differentiëren;
• een crisisformulering of casusconceptualisatie maken;
• functie en betekenis van gedrag onderzoeken;
• ontwikkelings-, trauma- en systeemfactoren meenemen;
• aanvullende psychodiagnostiek verrichten wanneer dat passend is;
• meedenken over indicatiestelling;
• verschillende perspectieven uit het multidisciplinaire team verbinden;
• adviseren over passende vervolgzorg.

Voorbeeld

Een patiënt die gesprekken steeds afbreekt, hoeft niet simpelweg ‘niet gemotiveerd’ te zijn.

Misschien neemt de spanning sterk toe zodra hij zich afhankelijk, beoordeeld of gecontroleerd voelt. Als het team die mogelijkheid onderzoekt, kan ook de manier waarop contact wordt gemaakt veranderen.

Het betreft dan een hypothese die samen wordt getoetst, geen nieuw etiket.

Wat kan dit opleveren?

Psychologische formulering kan bijdragen aan:

• meer samenhang in een complex klinisch beeld;
• beter onderbouwde diagnostische hypotheses;
• het verbinden van verschillende observaties van teamleden;
• een meer passende bejegening;
• gerichtere behandeling en indicatiestelling;
• het herkennen van terugkerende patronen;
• een beter onderbouwd vervolgadvies.

Nederlandse pilots noemen juist verklarende diagnostiek, complexe casusconceptualisatie, ontwikkelingsperspectief en het herkennen van interactie- en gedragspatronen als belangrijke bijdragen van psychologen.

Onderbouwing: NICE CG178 Psychosis and schizophrenia in adults; NICE NG225 Self-harm; Ebrahim (2022, online 2021); Nederlandse pilot- en praktijkinventarisaties.

Psychologische interventies en behandeling

Niet altijd.

Onderzoek laat zien dat psychologische interventies ook tijdens acute psychiatrische opname en crisiszorg uitvoerbaar kunnen zijn en voor sommige patiënten klinische meerwaarde kunnen hebben.

Dat betekent niet dat iedere patiënt tijdens iedere crisis intensieve psychotherapie nodig heeft.

De vorm moet juist worden aangepast aan:

• de crisisfase;
• de belastbaarheid;
• het beschikbare contact;
• de hulpvraag;
• veiligheid;
• de setting;
• beschikbare continuïteit.

Psychologische behandeling hoeft niet groot te zijn

In acute zorg kan een interventie bestaan uit één gesprek of enkele korte contactmomenten.

Bijvoorbeeld:

• helpen begrijpen wat er gebeurt;
• spanning reguleren;
• coping versterken;
• problemen structureren;
• psycho-educatie geven;
• alternatieven onderzoeken;
• een terugkerend patroon herkennen;
• vervolgbehandeling voorbereiden.

Onderzoek naar acute opname en Crisis Resolution/Home Treatment laat juist zien dat psychologische interventies vaak moeten worden ingekort, gefocust en flexibel aangeboden.

Waar kijkt de psycholoog naar?

Eerst naar wat iemand op dit moment aankan.

• Is werkelijk contact mogelijk?
• Hoe hoog is de spanning?
• Kan iemand informatie opnemen?
• Is eerst stabilisatie nodig?
• Wat is nu de belangrijkste hulpvraag?
• Wat heeft iemand eerder geholpen?
• Wat kan binnen deze setting?
• Is er voldoende continuïteit?
• Welke interventie past bij dit moment?

Wat kan de psycholoog doen?

Afhankelijk van de indicatie bijvoorbeeld:

• valideren en contact herstellen;
• vertragen en structureren;
• grounding en stabiliserende technieken gebruiken;
• emotieregulatie- en copingvaardigheden oefenen;
• psycho-educatie geven;
• cognitief-gedragstherapeutische interventies inzetten;
• bij psychose werken aan betekenis, lijdensdruk, coping en interpretaties;
• probleemoplossende interventies inzetten;
• werken aan terugkerende interactionele of gedragsmatige patronen;
• waar passend technieken gebruiken vanuit bijvoorbeeld ACT of mentaliseren;
• behandelmotivatie en engagement versterken;
• vervolgbehandeling voorbereiden.

Niet alle genoemde behandelvormen zijn in acute psychiatrische settings even uitgebreid onderzocht. Voor onder andere CGT/CGTp, psycho-educatie en familie-interventies bestaat directere acute evidence dan voor bijvoorbeeld ACT, mentaliserende interventies of traumagerichte behandeling.

Traumagerichte behandeling

Ook traumagerichte behandeling wordt op enkele plekken binnen de acute GGZ toegepast en onderzocht.

Daaruit volgt niet dat traumaverwerking standaard tijdens iedere psychiatrische crisis moet worden gestart.

Traumagerichte behandeling vraagt een gerichte indicatie, voldoende veiligheid en belastbaarheid en een plan voor continuïteit.

Contact is onderdeel van de interventie

De manier waarop contact wordt gemaakt doet ertoe.

Bij iemand die veel wantrouwen ervaart kan te snel corrigeren de afstand vergroten. Bij iemand die volledig overspoeld is, kan nog meer informatie juist averechts werken.

Bij heftige emoties kan erkenning eerst nodig zijn voordat er ruimte ontstaat voor probleemoplossing.

De therapeutische relatie is daarom in acute zorg niet alleen een voorwaarde voor psychologische interventies.

De manier waarop contact wordt gemaakt kan bijdragen aan vertrouwen, gezamenlijk begrip, behandelbetrokkenheid en het organiseren van veiligheid.

Dat is iets anders dan zeggen dat goed contact op zichzelf iedere crisis behandelt.

Wat kan dit opleveren?

Passende psychologische interventies kunnen bijdragen aan:

• vermindering van psychische spanning;
• meer grip op wat iemand ervaart;
• beter contact;
• verbetering van coping;
• meer perspectief op alternatieven;
• betere aansluiting op vervolgbehandeling;
• bij sommige interventies verbetering van psychiatrische symptomen of vermindering van heropname.

De onderzoekskwaliteit verschilt echter aanzienlijk per interventie en doelgroep. Mensen met de ernstigste acute ontregeling zijn in onderzoek bovendien relatief beperkt vertegenwoordigd.

Onderbouwing: Paterson et al. (2018), DOI 10.1111/bjc.12182; Barnicot et al. (2020), DOI 10.1016/j.cpr.2020.101929; Ahmed et al. (2024), DOI 10.1002/cpp.3032, PMID 39109808; NICE CG178.

Crisisinterventies, risicoformulering en veiligheidsplanning

Bij acute suïcidaliteit, ernstig zelfbeschadigend gedrag, agressie of dreigend verlies van controle heeft veiligheid terecht prioriteit.

Maar beoordelen van veiligheid betekent niet dat we precies kunnen voorspellen wat iemand in de toekomst zal doen.

Bij suïcidaliteit adviseren huidige richtlijnen daarom om niet te vertrouwen op voorspellende risicoscores of indelingen als laag, middel of hoog om toekomstige suïcide te voorspellen of behandeling en ontslag te bepalen.

De focus verschuift naar:

onderzoeken → begrijpen → formuleren → beïnvloedbare factoren aanpakken → veiligheid organiseren.

Bij agressie en geweld kunnen gestructureerde instrumenten in bepaalde settings wel aanvullend aan klinische beoordeling worden gebruikt. De kritiek op voorspellende risicostratificatie betreft hier dus specifiek de beoordeling van suïcidaliteit.

Waar kijkt de psycholoog naar?

Bijvoorbeeld naar:

• actuele suïcidaliteit of zelfbeschadiging;
• agressie of dreigend geweld;
• impulsiviteit en controleverlies;
• wanhoop en uitzichtloosheid;
• ervaren klemzitten of entrapment;
• triggers en recente veranderingen;
• spanning en arousal;
• middelengebruik;
• beschikbare coping;
• redenen om te leven én redenen om te willen sterven;
• ambivalentie;
• steun uit het netwerk;
• beschermende factoren;
• toegang tot gevaarlijke middelen;
• functie of betekenis van gedrag;
• wat iemand nodig heeft om de komende periode veilig door te komen.

Risicoformulering in plaats van alleen risicoschatting

Bij een risicoformulering wordt gezamenlijk geprobeerd antwoord te geven op vragen als:

Waarom is het risico juist nu toegenomen?

Welke factoren kunnen veranderen?

Wat houdt iemand nog tegen?

Wat kan de veiligheid de komende uren of dagen daadwerkelijk vergroten?

Daarmee blijft risicotaxatie onderdeel van acute zorg, maar wordt die bij suïcidaliteit opgevat als een dynamisch proces van assessment, formulering en veiligheidsmanagement, niet als het betrouwbaar voorspellen van individueel toekomstig gedrag met een score.

Wat kan de psycholoog doen?

• suïcidaliteit en andere veiligheidsrisico's open en concreet bespreken;
• veranderbare en beschermende factoren formuleren;
• ambivalentie onderzoeken;
• helpen begrijpen wat gedrag of een doodswens probeert te beëindigen of oplossen;
• samen een persoonlijk veiligheidsplan opstellen;
• coping- en crisisvaardigheden versterken;
• de-escalerende gesprekstechnieken inzetten;
• naasten en netwerk waar passend betrekken;
• adviseren over bejegening;
• in multidisciplinair overleg bijdragen aan besluiten over zorgintensiteit.

Bij suïcidaliteit

Een psychologische vraag kan bijvoorbeeld zijn:

Wat probeert de doodswens op dit moment op te lossen?

Dat vervangt uiteraard geen beoordeling van suïcidaliteit.

Het kan wel helpen om naast de veiligheidsvraag te onderzoeken welke pijn, schaamte, angst, verlieservaring, uitzichtloosheid of ervaren onontkoombaarheid iemand probeert te beëindigen.

Veiligheidsplanning

Een veiligheidsplan is meer dan een telefoonlijst voor noodgevallen.

Een goed plan kan bijvoorbeeld beschrijven:

• persoonlijke waarschuwingssignalen;
• wat iemand zelf kan doen wanneer spanning toeneemt;
• wat eerder heeft geholpen;
• wat juist averechts werkt;
• personen of plekken die afleiding of verbinding bieden;
• naasten die kunnen helpen;
• professionele contactmogelijkheden;
• afspraken over toegang tot gevaarlijke middelen.

De effectliteratuur naar safety-planning-type interventions is positief, maar moet zorgvuldig worden geïnterpreteerd.

De meta-analyse van Nuij et al. includeerde zes studies met in totaal 3.536 deelnemers. Safety-planning-type interventions waren geassocieerd met een relatief risico van 0,57 voor suïcidaal gedrag ten opzichte van controle. Er werd geen significant effect gevonden op suïcidale gedachten.

Dat betekent dus niet dat een los ingevuld veiligheidsplan automatisch suïcidaliteit voorkomt. Het gaat om een gezamenlijke interventie binnen bredere relationele en klinische zorg.

Bij agressie en escalatie

Ook dreigend gedrag ontstaat in een context.

Angst, vernedering, overprikkeling, psychose, verlies van controle, trauma of het gevoel klemgezet te worden kunnen spanning versterken.

Ook de reactie van professionals kan verdere escalatie beïnvloeden.

Daarom kan worden gekeken naar:

• tempo verlagen;
• voorspelbaarheid;
• persoonlijke ruimte;
• duidelijke grenzen;
• non-confrontatie;
• erkenning en empathie;
• keuzeruimte waar dat veilig mogelijk is;
• gezamenlijk probleemoplossen.

Wat kan dit opleveren?

Een formulation-based benadering kan bijdragen aan:

• een completer beeld van actuele veiligheid;
• meer zicht op veranderbare factoren;
• een persoonlijker veiligheidsplan;
• betere samenwerking rond veiligheid;
• beter afgestemde interventies;
• behoud van contact tijdens moeilijke veiligheidsbeslissingen.

Bij een acuut suïcidale crisis gaat veiligheid vóór behandeling van de onderliggende problematiek. Psychologische en relationele interventies kunnen tegelijkertijd onderdeel zijn van het organiseren van die veiligheid.

Onderbouwing: Nederlandse Richtlijn Suïcidaliteit (2025); NICE NG225; Hawton et al. (2022), DOI 10.1016/S2215-0366(22)00232-2; Nuij et al. (2021), DOI 10.1192/bjp.2021.50; NICE NG10.

Systeeminterventies

Een psychiatrische crisis speelt zich vrijwel nooit volledig los van relaties en omgeving af.

Naasten kunnen weten:

• wat aan de crisis voorafging;
• welke veranderingen zij hebben gezien;
• wat eerder wel of niet hielp;
• welke belasting thuis aanwezig is;
• welke signalen wijzen op verdere ontregeling.

Tegelijkertijd kunnen zij zelf bang, boos, uitgeput of machteloos zijn.

Soms vormt het netwerk een belangrijke beschermende factor. Soms zijn relaties juist onderdeel geworden van de spanning.

Waar kijkt de psycholoog naar?

• wie belangrijk zijn voor de patiënt;
• welke rollen mensen binnen het systeem innemen;
• hoe verschillende betrokkenen de situatie begrijpen;
• welke terugkerende patronen ontstaan;
• waar verwachtingen botsen;
• wat naasten aankunnen;
• waar grenzen nodig zijn;
• welke hulpbronnen aanwezig zijn;
• wat thuis wel en niet haalbaar is;
• welke andere professionals of organisaties betrokken zijn.

Wat kan de psycholoog doen?

• heteroanamnese afnemen;
• naasten bij assessment betrekken;
• systeemgesprekken voeren;
• verschillende perspectieven naast elkaar zetten;
• interactiepatronen onderzoeken;
• psycho-educatie geven;
• draagkracht en draaglast bespreken;
• verwachtingen en verantwoordelijkheden verduidelijken;
• netwerkbronnen activeren;
• gezamenlijk crisis- of veiligheidsplanning ontwikkelen;
• afstemmen met ambulante behandelaren en andere betrokken organisaties.

Een patroon in plaats van een schuldige

Systeemgericht kijken betekent niet zoeken naar degene die de crisis heeft veroorzaakt.

Het kan juist zichtbaar maken hoe mensen elkaar onbedoeld beïnvloeden.

Een vader die vanuit angst steeds sterker probeert te controleren.

Een patiënt die daarop meer afstand neemt.

Een team dat vervolgens eveneens probeert meer grip te krijgen.

Iedereen probeert een probleem op te lossen, terwijl de interactie de spanning misschien verder vergroot.

Wanneer zo'n patroon zichtbaar wordt, kan ruimte ontstaan voor een andere beweging.

Wat kan dit opleveren?

Systeeminterventies kunnen bijdragen aan:

• beter wederzijds begrip;
• meer beschikbare informatie;
• duidelijkere afspraken;
• beter gebruik van steunbronnen;
• vermindering van relationele spanning;
• ondersteuning van naasten;
• meer continuïteit buiten professionele zorg.

Familiebetrokkenheid wordt breed aanbevolen, maar is niet automatisch in iedere situatie helpend. Wensen van de patiënt, vertrouwelijkheid, veiligheid, draagkracht van naasten en bestaande relationele verhoudingen moeten steeds worden meegewogen.

Onderbouwing: actuele herziene versie van de generieke module Samenwerking en ondersteuning naasten van mensen met psychische problematiek; geregistreerde versie 2019; NICE CG178; Dirik et al. (2017), DOI 10.1136/bmjopen-2017-017680.

Teamconsultatie en behandelklimaat

Ja.

Acute psychiatrie doet niet alleen iets met patiënten en naasten. Het doet ook iets met professionals.

Suïcidaliteit kan angst oproepen.

Agressie kan leiden tot meer controle.

Herhaald zelfbeschadigend gedrag kan machteloosheid of irritatie oproepen.

De ene professional kan een patiënt heel anders ervaren dan een collega.

Ook een team kan daardoor onderdeel worden van een terugkerend patroon.

Waar kijkt de psycholoog naar?

• wat een patiënt bij verschillende professionals oproept;
• welke verklaringen binnen het team naast elkaar bestaan;
• of polarisatie of verdeeldheid ontstaat;
• welke interactiepatronen terugkeren;
• hoe angst, frustratie of machteloosheid het handelen beïnvloeden;
• hoe grenzen worden gesteld;
• hoe taal en bejegening worden gebruikt;
• wat de behandelomgeving doet met de patiënt;
• of de gekozen aanpak nog aansluit bij de gezamenlijke formulering.

Vragen die kunnen helpen

Wat roept deze patiënt bij ons op?

Proberen we allemaal hetzelfde probleem op te lossen?

Is onze reactie inmiddels onderdeel geworden van het patroon?

Wat verandert er als we het gedrag anders begrijpen?

Wat kan de psycholoog doen?

• consultatie bieden;
• team-casusformulering begeleiden;
• meedenken over bejegening;
• reflecteren op overdracht en tegenoverdracht;
• helpen een gezamenlijke teamlijn te ontwikkelen;
• reflective practice of intervisie begeleiden;
• supervisie en coaching bieden;
• klinische lessen geven;
• psychologische vaardigheden van het team versterken;
• adviseren bij de-escalatie;
• bijdragen aan behandelbeleid;
• meedenken over dwangreductie;
• bijdragen aan een psychologisch geïnformeerd en herstelgericht behandelklimaat.

Onderzoek onder psychologen werkzaam in acute opname, Crisis Resolution/Home Treatment en liaison beschrijft precies deze combinatie van direct en indirect psychologisch werk.

Direct werk omvat onder andere assessment, formulering en aangepaste korte interventies. Indirect werk omvat onder andere bijdragen aan multidisciplinaire psychologisch geïnformeerde zorg, het vergroten van psychologische vaardigheden van collega's en ondersteuning van medewerkers.

De behandelomgeving is niet neutraal

De manier waarop professionals contact maken, grenzen stellen, reageren op spanning, autonomie bieden en onderling samenwerken kan invloed hebben op het therapeutisch klimaat en op escalatie.

De psycholoog kijkt daarom niet alleen naar wat er in de patiënt gebeurt, maar ook naar wat er tussen patiënt, naasten en professionals gebeurt.

Wat kan dit opleveren?

Teamconsultatie en formulering kunnen bijdragen aan:

• meer gezamenlijk begrip;
• minder handelingsverlegenheid;
• meer reflectie op professionele reacties;
• een consistentere bejegening;
• betere samenwerking;
• minder negatieve interpretaties van gedrag;
• een psychologisch beter geïnformeerd behandelklimaat.

Er bestaan studies waarin teamformulering en trauma-informed teaminterventies samenhangen met vermindering van incidenten of restrictieve maatregelen.

Deze resultaten zijn veelbelovend, maar de huidige evidence is nog onvoldoende sterk om causale conclusies te trekken.

Onderbouwing: Ebrahim (2022; online gepubliceerd 2021), DOI 10.1080/09638237.2021.1875410; Man, Wood & Glover (2023; online gepubliceerd 2022), DOI 10.1002/cpp.2780; onderzoek naar teamformulering, trauma-informed care, HIC en de-escalatie.