Opname weigeren
Kan samenhangen met angst om de regie te verliezen.
Inhoudsopgave ▾
In de acute GGZ gaat eerst onze aandacht uit naar het beoordelen van risico's, het organiseren van veiligheid en het voorkomen van escalatie. Mensen kunnen suïcidaal, ernstig ontregeld, achterdochtig zijn of zich verzetten tegen hulp. In zulke situaties moeten hulpverleners soms snel handelen en ingrijpende beslissingen nemen.
Tegelijkertijd speelt zich tijdens een crisis veel af tussen de patiënt en de hulpverleners. Welke betekenis heeft ons handelen voor iemand die zich bedreigd, machteloos of niet begrepen voelt? En hoe beïnvloeden onze eigen reacties het verloop van een crisis?
De Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders (GIT-PD) biedt interessante aanknopingspunten om deze vragen verder te onderzoeken. Veel uitgangspunten sluiten aan bij wat binnen de acute GGZ, onder andere vanuit de HIC-methodiek, al belangrijk wordt gevonden. GIT-PD biedt daarbij een aanvullend perspectief, vooral wanneer het contact onder druk komt te staan en de samenwerking dreigt vast te lopen.
“Zonder contact is er geen relatie en zonder relatie is er geen effectieve behandeling.”
Handboek GIT-PD
De uitgangspunten van GIT-PD
GIT-PD is ontwikkeld om de behandeling van mensen met persoonlijkheidsproblematiek te verbeteren. Het behandelkader brengt gemeenschappelijke principes uit verschillende psychotherapeutische benaderingen samen. Denk aan een actieve en betrokken basishouding, nieuwsgierigheid naar de beleving van de patiënt, aandacht voor emoties en relationele patronen, duidelijke behandelafspraken en samenwerking tussen hulpverleners.
Bijzonder aan GIT-PD is dat het zich niet uitsluitend richt op de patiënt. Ook de behandelrelatie, de reacties van hulpverleners en het functioneren van het team krijgen nadrukkelijk aandacht. De methodiek benadrukt bovendien het belang van een voorspelbare behandelstructuur en samenhang tussen verschillende vormen van zorg [1].
Juist deze uitgangspunten zijn interessant voor de acute GGZ. Tijdens een crisis kan het vertrouwen in anderen afnemen, terwijl de afhankelijkheid van hulpverleners juist toeneemt. Er moeten soms ingrijpende beslissingen worden genomen, waarbij de patiënt en hulpverlening verschillend kunnen kijken naar wat nodig is.
GIT-PD biedt een kader om ook de wisselwerking tussen patiënt en hulpverlener beter te begrijpen.
Crisisgedrag begrijpen
In overdrachten beschrijven we gedrag vaak in termen van wat iemand doet. Een patiënt weigert opname, wordt boos wanneer een grens wordt gesteld, blijft herhaaldelijk contact zoeken of trekt zich terug.
Die beschrijvingen zijn relevant, maar zeggen nog weinig over de beleving erachter.
Een patiënt die opname weigert kan bang zijn opnieuw de regie te verliezen. Boosheid kan samenhangen met schaamte, angst of het gevoel niet serieus genomen te worden. Herhaaldelijk contact zoeken kan voortkomen uit onzekerheid over de beschikbaarheid van hulp.
Door die mogelijke betekenissen te onderzoeken ontstaat meer ruimte om passend te reageren. Gedrag wordt ook beïnvloed door bijvoorbeeld psychiatrische ontregeling, lichamelijke omstandigheden, middelengebruik of de omgeving waarin iemand zich bevindt.
De onderzoekende houding van GIT-PD sluit hierbij aan. Een niet-wetende houding, niet te snel denken dat we weten waarom iemand iets doet, maar proberen het samen te begrijpen.
Een vraag als "Kun je me helpen begrijpen wat ons voorstel voor jou zo lastig maakte?" kan een ander gesprek openen dan opnieuw uitleggen waarom een besluit noodzakelijk is.
Drie voorbeelden · mogelijke betekenissen
Boos reageren
Kan samenhangen met angst, schaamte of zich niet gehoord voelen.
Contact blijven zoeken
Kan samenhangen met onzekerheid over de beschikbaarheid van hulp.
Werkhypothesen, geen verklaringen die zonder gesprek vaststaan.
Wanneer ook het team vastloopt
GIT-PD besteedt nadrukkelijk aandacht aan de wisselwerking tussen patiënt en hulpverlener. Daarbij worden niet alleen de reacties van de patiënt onderzocht, maar ook die van hulpverleners en de dynamiek binnen het behandelteam.
Crisissituaties kunnen ook bij hulpverleners sterke reacties oproepen. Angst, machteloosheid, irritatie, bezorgdheid of de neiging om iemand extra te beschermen. Binnen de psychotherapie spreken we dan van tegenoverdracht.
Die reacties verdienen aandacht. Niet omdat ze automatisch iets onthullen over de patiënt, maar omdat ze invloed kunnen hebben op onze beslissingen en de manier waarop we contact maken.
Ook binnen teams kunnen verschillen ontstaan. De ene collega vindt dat een patiënt meer nabijheid nodig heeft, terwijl een ander duidelijkere grenzen wil stellen. De een voelt vooral medeleven, terwijl een ander merkt dat het geduld opraakt.
Het wordt problematisch wanneer die verschillen niet worden besproken en leiden tot wisselende of tegenstrijdige interventies.
Gerritsen en collega's onderzochten situaties waarin de zorg op HIC-afdelingen vastliep. Zij beschreven dat daarbij niet alleen patiëntkenmerken een rol speelden, maar ook problemen in de behandelrelatie, verdeeldheid binnen teams en gebrekkige samenwerking met ambulante hulpverleners [2].
GIT-PD biedt hiervoor concrete aanknopingspunten. De methodiek benadrukt gezamenlijke reflectie, het bespreken van interventies die afwijken van bestaande afspraken en het bewaken van een onderzoekende houding binnen het team [1].
Dat betekent niet dat ieder verschil van mening moet verdwijnen. Het gaat erom dat hulpverleners hun overwegingen kunnen bespreken en samen blijven onderzoeken welke benadering op dat moment passend is.
Waar HIC en GIT-PD elkaar raken
De HIC-methodiek en GIT-PD delen belangrijke uitgangspunten. Beide benadrukken contact, samenwerking, autonomie, continuïteit en voorspelbaarheid.
HIC biedt een kader voor intensieve klinische crisiszorg. Het behouden en herstellen van contact is daarin al een belangrijk fundament. Daarnaast richt HIC zich op de-escalatie, het voorkomen van verplichte zorg, samenwerking met naasten en aansluiting bij het ambulante behandeltraject [3].
GIT-PD kan een aanvullend perspectief bieden op deze uitgangspunten, vooral wanneer de samenwerking onder spanning komt te staan.
Waar HIC het behouden en herstellen van contact als belangrijk fundament beschrijft, biedt GIT-PD aanvullende handvatten om te onderzoeken waarom dat contact verloren is geraakt. Wat gebeurde er tussen patiënt en hulpverlener? Welke verwachtingen, emoties en eerdere ervaringen speelden mee? Welke reacties ontstonden binnen het team? En hebben onze interventies de situatie geholpen of onbedoeld ingewikkelder gemaakt?
De mogelijke meerwaarde zit daarmee niet zozeer in nieuwe behandelprincipes, maar in het systematischer onderzoeken van wat er tijdens de zorgverlening tussen mensen gebeurt.
Dat is ook relevant buiten de HIC. In de crisisdienst kan deze houding helpen bij het bespreken van ingrijpende beslissingen. Binnen IHT kan zij bijdragen aan het begrijpen van terugkerende spanningen in de samenwerking. En tijdens opname kan teamreflectie helpen wanneer de benadering van een patiënt steeds opnieuw discussie oproept.
Twee kaders · gedeelde uitgangspunten
HICIntensieve klinische crisiszorg
Nadruk op veiligheid, de-escalatie, contact, passende zorgintensiteit en aansluiting bij ambulante zorg.
GIT-PDPsychotherapeutisch behandelkader
Nadruk op actieve betrokkenheid, emoties, relatieherstel, teamreflectie en een gestructureerd behandelproces.
Hoe kan dat eruitzien?
Fictief praktijkvoorbeeld · reflectie in het team
Stel dat een patiënt na een crisisbeoordeling wordt opgenomen op een HIC. De opname wordt ervaren als een straf. De patiënt is boos, weigert gesprekken en geeft aan niemand meer te vertrouwen.
Een verpleegkundige probeert regelmatig contact te maken. Een collega denkt dat meer afstand beter is. Tijdens de overdracht ontstaat discussie over de benadering. Er wordt gesproken over weerstand en gebrek aan samenwerking.
Een GIT-PD-geïnformeerde benadering begint met het onderzoeken van de situatie. Wat weten we feitelijk? Wat heeft de patiënt verteld? Hoe is de opname besproken? Welke gevoelens roept het contact bij hulpverleners op? En welke interventies lijken de spanning te verminderen of juist te versterken?
Dat hoeft geen langdurige bespreking te zijn. Soms helpt een kort overleg waarin het team verschillende perspectieven naast elkaar legt en duidelijke afspraken maakt.
Bijvoorbeeld over wie het contact onderhoudt, wanneer opnieuw een gesprek wordt aangeboden en welke keuzes de patiënt zelf kan maken. De ambulante behandelaar kan informatie geven over eerdere ervaringen en crisisafspraken.
Bij onmiddellijk gevaar blijft snel en veilig handelen vooropstaan. Reflectie hoeft de noodzakelijke interventie niet te vertragen. Soms ontstaat juist achteraf ruimte om samen te onderzoeken wat er is gebeurd en hoe het contact kan worden hersteld.
Autonomie, begrenzing en verplichte zorg
Tijdens een crisis kan het nodig zijn om grenzen te stellen of zorg tegen de wil van een patiënt toe te passen. Juist dan is de manier waarop we besluiten nemen van veel betekenis.
Juist wanneer iemand niet alles zelf kan bepalen blijft het belangrijk om zijn of haar wensen te onderzoeken, alternatieven te bespreken en de patiënt zoveel mogelijk invloed te geven op de zorg.
Bij verplichte zorg gelden bovendien wettelijke voorwaarden. De Wvggz en de richtlijn Verplichte zorg in de ggz benadrukken proportionaliteit, subsidiariteit, effectiviteit, veiligheid en rechtsbescherming [4].
Wettelijke uitgangspunten
ProportionaliteitSubsidiariteitEffectiviteitVeiligheidRechtsbescherming
Relationele zorgvuldigheid vervangt die voorwaarden niet, maar hoort wel bij de uitvoering ervan. Het maakt verschil of iemand begrijpt wat er gebeurt, zich gehoord voelt en achteraf met hulpverleners kan terugkijken op een ingrijpende maatregel.
Wat weten we uit onderzoek?
GIT-PD is gebaseerd op gemeenschappelijke behandelprincipes uit verschillende psychotherapeutische benaderingen. In een Nederlandse observationele studie bij 470 patiënten werden tijdens GIT-PD-programma's verbeteringen gevonden in klachten en persoonlijkheidsfunctioneren [5].
Voor HIC werd in een observationele studie op 32 afdelingen een verband gevonden tussen hogere HIC-modelgetrouwheid en minder separatie en dwangmedicatie [6].
De relevantie van GIT-PD voor de acute GGZ ligt vooral in het aanvullende perspectief dat het biedt op bekende vraagstukken in de crisiszorg. Naast het gedrag van de patiënt en de interventies die nodig zijn, krijgen ook de samenwerking, de reacties van hulpverleners en de omstandigheden waarin een crisis zich ontwikkelt expliciet aandacht.
Dat vraagt iets van individuele professionals, maar ook van teams en organisaties. Reflectie vereist kwetsbaarheid, en dat is moeilijk wanneer er voortdurend tijdsdruk is, behandelaren elkaar nauwelijks spreken of de continuïteit ontbreekt.
Goede crisiszorg vraagt dat we weten hoe we moeten handelen wanneer iemand ernstig ontregeld raakt. Tegelijkertijd vraagt het dat we blijven onderzoeken wat ons handelen betekent voor de patiënt, hoe we als team samenwerken en wat nodig is om het contact te behouden of te herstellen.
HIC en GIT-PD bieden daarvoor verschillende, deels overlappende aanknopingspunten. Juist in het verbinden van die perspectieven ligt een interessante mogelijkheid om bestaande werkwijzen verder te verdiepen.
Bronnen
- Hutsebaut, J., Willemsen, E., Bachrach, N., & Van, R. (2020). Improving access to and effectiveness of mental health care for personality disorders: the guideline-informed treatment for personality disorders (GIT-PD) initiative in the Netherlands. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 7, 16. https://doi.org/10.1186/s40479-020-00133-7
- Gerritsen, S., Widdershoven, G., van der Ham, L., van Melle, L., Kemper, M., & Voskes, Y. (2021). Dealing with care disruption in High and Intensive Care wards: From difficult patients to difficult situations. International Journal of Mental Health Nursing, 30(1), 317–325. https://doi.org/10.1111/inm.12786
- Stichting HIC&ART. Over het HIC-model en de tien fundamenten. https://stichtinghicart.nl/hic/over-hic/
- Richtlijnendatabase. (2026). Verplichte zorg in de ggz: besluitvorming toepassen verplichte zorg. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/verplichte_zorg_in_de_ggz/besluitvorming_toepassen_verplichte_zorg.html
- Hutsebaut, J., Kindt, K. C. M., van Dam, L. J. H., & Bachrach, N. (2023). Een ROM-studie van de Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders in vier behandelcentra. Tijdschrift voor Psychiatrie, 65(8), 466–472. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37755925/
- Van Melle, A. L., Noorthoorn, E. O., Widdershoven, G. A. M., Mulder, C. L., & Voskes, Y. (2020). Does high and intensive care reduce coercion? Association of HIC model fidelity to seclusion use in the Netherlands. BMC Psychiatry, 20, 469. https://doi.org/10.1186/s12888-020-02855-y
De besproken raakvlakken zijn een inhoudelijke vergelijking. Observationele onderzoeksresultaten vormen geen bewijs voor een specifiek effect van het combineren van GIT-PD en HIC.